Jan 11, 2022
¿Seguro de salud o medicina prepagada? Cómo tomar la mejor decisión
En ocasiones la póliza de salud es confundida con la medicina prepagada, aunque ambas tienen coberturas y requisitos similares, podría decirse que las coberturas de las pólizas marcan la diferencia.
Todos en cualquier momento de nuestra vida, e independientemente de nuestra edad, condición económica o educación, estamos expuestos a sufrir de alguna enfermedad. Por ello, y tal como lo establece las Leyes 100 de 1993, 1122 de 2007, 1438 de 2011, y el Decreto 780 de 2016, debemos contar con un seguro de salud que nos permita acceder a los servicios básicos: citas médicas, servicios de urgencias, medicamentos y terapias esenciales.
Sin embargo, es común preguntarse qué pasaría en caso de que suframos una enfermedad grave o un accidente. En nuestra mente suelen rondar estas preguntas: “¿Cuánto cubriría la EPS? ¿Podré acceder a los tratamientos necesarios sin pagar millones? ¿Qué trámites debo realizar en caso de que me diagnostiquen una enfermedad compleja? Si tengo una enfermedad grave, ¿de qué va a vivir mi familia?”.
Es allí cuando dudamos entre contratar una póliza de salud o acceder a la medicina prepagada. Las empresas aseguradoras cuentan con diferentes opciones que se adaptan a las necesidades de cada persona. Pero antes de contratar este tipo de servicios, debemos conocer muy bien sus diferencias, beneficios y requisitos, para dar con la mejor opción.
¿Qué es un seguro de salud?
Un seguro de salud —o seguro médico— es un servicio complementario al que nos ofrece comúnmente la EPS para cubrir gastos médicos, ya sean planeados o que surjan de forma espontánea. De acuerdo con MedilinePlus, se trata de un contrato entre una persona natural y una compañía de seguros que ofrece diferentes planes con diversos servicios y coberturas.
Estas pólizas brindan a sus usuarios acceso a servicios preferenciales, amplios directorios de especialistas y mejor atención médica. Algunas pólizas incluso ofrecen estos servicios si la persona viaja fuera de su país de residencia.
Un factor determinante para pensar en un seguro de salud es la prevención, pues hay numerosas enfermedades graves que pueden detectarse a tiempo si de forma temprana se practican ciertos exámenes y procedimientos médicos. De acuerdo con el proyecto Salud Urbana en América Latina (Salurbal), la esperanza de vida en Latinoamérica es de 77 años para los hombres y 80 para las mujeres, y entre las causas más comunes de muerte están las enfermedades no transmisibles y el cáncer.
En el caso del cáncer, estamos ante una enfermedad veloz y agresiva que ataca al cuerpo y lo degenera progresivamente. El seguro médico se encuentra entre los factores determinantes más importantes a la hora de detectar el cáncer, independientemente de la demografía y de las condiciones de salud, de acuerdo con la revista Preventive Medicine, en el que se publicaron los resultados del Women's Health Initiative Observational Study, tras analizar la información de 55.278 mujeres.
Según este estudio, entre las mujeres menores de 65 años, carecer de seguro de salud se asoció fuertemente con una falta de detección temprana del cáncer. En cambio, contar con un seguro que cubra el tratamiento ayudó a superar la enfermedad.
Cobertura y beneficios de un seguro de salud
Quizá una de las mayores ventajas de adquirir un seguro de salud es acceder de forma directa a los médicos especialistas, sin necesidad de conseguir la autorización de un médico general ni tener que pasar por la espera que supone recibir esa autorización. En efecto, en Colombia el tiempo promedio de espera para la valoración de triage es de una hora; entre el triage y la consulta médica 81 minutos, y para quienes pasan a sala de observación puede ser de hasta 24 horas de acuerdo con la complejidad del servicio de urgencias, según un estudio realizado por la Defensoría del Pueblo.
Los beneficios de los seguros de salud son las coberturas en algunas situaciones imprevistas y el acceso a insumos de alto costo como prótesis y marcapasos. Según el seguro elegido y sus coberturas, se pueden contar con ayudas como:
- Auxilio en accidentes de tráfico.
- Transporte en ambulancia aérea.
- Acompañamiento en tratamientos por consumo de psicoactivos.
- En algunos casos, atención de las consecuencias de un intento de suicidio.
- Posibilidad de tener una segunda opinión médica con expertos internacionales sin necesidad de viajar —o durante un viaje— e incluso tratar las enfermedades fuera del país.
- Indemnizaciones por fallecimiento y exoneración de pago en caso de que suceda.
Las pólizas de seguro también podrían cubren gastos hospitalarios como:
- Habitación diaria (que suele ser privada) y alimentación.
- Acceso a unidad de cuidados intensivos.
- Derechos de sala de cirugía.
- Servicio de enfermería.
- Atención en etapa de parto.
- Atención al recién nacido.
- Visitas médicas en casa durante el tratamiento médico hospitalario.
En algunos casos hay cobertura para insumos para la anestesia, exámenes de laboratorio y radiológicos, y coberturas ambulatorias como:
- Exámenes de laboratorio, rayos X y ecografías.
- Exámenes especializados de diagnóstico.
- Terapias ambulatorias.
- Tratamiento ambulatorio del cáncer, VIH y sida.
- Atención para la mujer embarazada y post parto.
Es importante aclarar que la cobertura y los servicios varían según los planes ofrecidos por cada aseguradora.
¿Qué es la medicina prepagada?
La medicina prepagada es la opción voluntaria de pagar por adelantado los servicios de salud a los cuales se desea acceder. De esta manera, los tiempos de respuesta son más cortos y se accede a especialistas y a una red de hospitales más amplia. A diferencia de los seguros, este tipo de planes los operan las entidades prestadoras de salud y su cobertura dependerá de los servicios que presten.
Beneficios de la medicina prepagada
Si bien la mayoría de sus beneficios están incluidos en la prestación de servicios del seguro de salud, los planes de medicina prepagada ofrecen servicios como:
- Tiempos de espera más cortos a los de la EPS regular.
- Acceso directo a especialistas dentro de la oferta del plan.
- Terapias alternativas (poco común en pólizas de seguro).
- Cobertura de algunos exámenes médicos de alta tecnología.
- Atención médica en casa.
- Urgencias y hospitalizaciones por una red de instituciones más amplia que la ordinaria.
El alcance de los servicios y de la cobertura dependerá de cada plan ofrecido por la empresa prestadora del servicio.
Cuál es la diferencia entre un seguro de salud y la medicina prepagada
La diferencia principal radica en el modelo de acceso a los servicios y, desde luego, en sus beneficios.
En la prepagada se accede solo al directorio médico que ofrece la compañía, mientras que en las pólizas —que también poseen un directorio médico— el usuario puede acceder de forma particular a diferentes especialistas, clínicas y centros de diagnóstico que no forman parte del directorio; en esos casos, se reembolsa el dinero hasta el valor contratado.
Además, es posible que la póliza cubra la atención médica en el extranjero, asegure a mujeres embarazadas por un costo adicional y tenga copagos más bajos o incluso no los tenga.
Por su lado, la medicina prepagada cubre solamente los procedimientos o exámenes que forman parte de la red prestadora de servicios de salud, no cuentan con opción de reembolso y tienen un límite de cobertura.
Otra diferencia está en el costo de los servicios. Por lo general, la medicina prepagada tiene planes establecidos con diferencias en la cobertura y el acceso a los servicios, pero con precios fijos, mientras que el precio del seguro de salud lo determina la evaluación de riesgos del asegurado. Adicionalmente, las compañías que ofrecen el servicio de póliza de salud cuentan con otros seguros y hasta con la posibilidad de recibir el dinero en caso de eventos inesperados.
Cuál es el producto más adecuado
Definir cuál es el producto más pertinente dependerá de las necesidades particulares de cada persona o familia, porque acceder a unos servicios de salud más completos está al alcance de la mano.
De acuerdo con la Federación de Aseguradores Colombianos (Fasecolda), apenas 30,3% de las familias en Colombia tiene seguros voluntarios, y en la distribución por ramos, seguros generales emite el 60,8% de las primas, vida el 39,2% y salud solo el 8,79%. Lo que quiere decir que las personas prefieren tener un seguro de vivienda o de vida, en vez de uno de salud. Sin embargo, contar con un seguro de salud o medicina prepagada puede marcar la diferencia a la hora de cubrir los gastos que ocasionen una enfermedad o un accidente.
A la hora de elegir la mejor opción cada persona debe preguntarse por el tipo de servicios que desea adquirir, sus condiciones médicas preexistentes y sus condiciones personales; por ejemplo, si es una persona que viaja con frecuencia y desea tener cobertura médica en el extranjero, o desea formar una familia y los servicios prenatales son su prioridad, entre otros.
La mejor inversión y de más alto retorno es la salud. Sin ella no se podemos generar ingresos ni mejorar nuestro bienestar y calidad de vida.
Tal Ben-Shahar, exprofesor de la Universidad de Harvard, plantea en su modelo “SPIRE de Felicidad” que hay cinco dimensiones que debemos trabajar de forma equilibrada para ser felices. Una es el bienestar físico, que consiste en cuidar el cuerpo y la mente.
Contratar para nosotros o nuestra familia un seguro médico o un servicio de medicina prepagada nos hace personas responsables de nuestras finanzas y de nuestro bienestar.
Fuente
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